Studien

498 Patienten mit Psoriasisarthritis (PsA; Krankheitsdauer 7 Jahre, hälftig Männer, 1/3 HLA-B27 positiv) wurden nach Versagen von zwei NSAR in der Phase 3b MAXIMISE-Studie (Managing AXIal Manifestations in psorIatic arthritis with SEcukinumab) mit Secukinumab 300 mg, Secukinumab 150 mg oder Placebo wöchentlich für 4 Wochen und dann 4-wöchentlich für total 52 Wochen behandelt, wobei die Placebogruppe ab Woche 12 auch Secukinumab erhielt.

Die beiden aktiven Gruppen zeigten bei Woche 12 bessere Resultate verglichen mit Placebo im ASAS20 (63% und 66% vs 31% Placebo; OR 3.8 und 4.4 [p<0.0001]) und im ASAS40 (44% und 40% vs 12%, OR 5.6 und 4.7 [p<0.0001]) sowie bei weiteren sekundären Endpunkten wie Wirbelsäulenschmerz.

Das rasche (innert 3 Monaten) Ansprechen der therapeutisch oft schwierig angehbaren axialen Symptome bei PsA mit dem IL-17A-Hemmer Secukinumab stimmt uns für unsere Patienten optimistisch.

Die Synovialbiopsie hält zunehmend Einzug in die Diagnostik der Medizin des Bewegungsapparats. Zum einen können hierdurch unklare Arthritiden umfassend abgeklärt werden. Zum anderen mehren sich die Publikationen, die zeigen, dass die Bestimmung der Histologie, der zellulären Zusammensetzung und der RNA-Expression im Synovialgewebe z.B. eine Subtypisierung der rheumatoiden Arthritis mit unterschiedlichem Therapieansprechen zulässt.

Diese Arbeit beleuchtet die moderne Präzisionsmedizin und gibt einen kurzen Überblick über Gelenkbiopsie-Techniken, insbesondere von durch Rheumatologen durchgeführten Arthroskopien und deren geschichtliche Entwicklung, die Beurteilung der Histologie und die Perspektive der Anwendung der Synovialbiopsie in der nahen Zukunft. Die Autoren gehen davon aus, dass Rheumatologen in Zukunft Arthroskopien durchführen werden, um synoviale Veränderungen als Therapieansprechen (vorerst in Studien) zu dokumentieren. Heutzutage gibt es bereits «Einweg-Arthroskope», die bequem an ein Tablet angeschlossen werden können und einfach in der Handhabung sind. Nebst der bereits etablierten ultraschall-gesteuerten Biospsietechnik (vgl.: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32635850/) werden Rheumatologen in naher Zukunft mit der Arthroskopie ein weiteres gezieltes diagnostisches Hilfsmittel zur Verfügung haben.

In dieser systematischen Review und Metaanalyse wurde untersucht, welche klinischen Symptome und Laborwerte positiv oder negativ mit einer Riesenzellarteriitis (GZA) assoziiert sind.

Von 1436 Papers zum Thema fanden sich 68, die die geforderten Qualitätskriterien, u.a. auch für die Berechnung der positiven und negativen Likelihood Ratio (LR), erfüllten. In den 68 Studien wurden 14037 Patienten mit V.a. auf RZA eingeschlossen, wovon 4277 (30.5%) die Diagnosekriterien einer GZA erfüllten. Die Diagnose einer GZA basierte in den Studien auf einer positiven Temporalarterienbiopsie, einer positiven Bildgebung oder aber einer klinischen Diagnose.

Die Kriterien mit der höchsten pos. LR waren Extremitäten-Claudicatio (LR 6.01), Kieferclaudicatio (LR 4.9), Verdickung der Temporalarterien (LR 4.7), Pulslosigkeit der Temporalarterien (LR 3.25), Thrombozytose > 400×10³/ul (LR 3.14), eine BSR > 100 mm (LR 3.11) und Hyperästhesie der Kopfhaut (LR 1.85). Negative LR zeigten die Kriterien BSR < 40 mm (LR 0.18), CRP < 2.5 mgdl (LR 0.38) und Alter < 60 Jahren (LR 0.15).

Interessanterweise hatte das klinische Symptom temporale Kopfschmerzen keine pos.LR (LR 0.97). Auch konstitutionelle Symptome wie Fieber, Gewichtsverlust, AZ-Verschlechterung oder Symptome wie Myalgien zeigten nur eine tiefe pos. LR zwischen 1–1.69.

Für die Diagnose wurden als richtige Befunde identifiziert: Vergrösserung des Kniegelenkes; Schmerz bei Innenrotation in der Hüfte; radiologisch Osteophyten und Gelenksspaltverschmälerung.
Als gesichert in der Therapie wurden gefunden: Kräftigungsübungen der Beine; topische und orale NSAR; intraartikuläre Steroidinjektionen; Duloxetin. Von Opiaten wird abgeraten.

Vielversprechend für die Zukunft: Kathepsin K-Inhibitoren, Wnt-Hemmer, Wachstumsfaktoren (Verhinderung von strukturellen Schäden) sowie Nervenwachstumsfaktor-Inhibitoren (Schmerzreduktion).

Fazit/Kritik:
Ausgewiesene Autoren in angesehener Amerkanischer Zeitschrift mit bekannten Empfehlungen ohne weitere Differenzierung!
Für die Anwendung von Glukokortikosteroiden i.a. wird nicht zwischen aktivierter und «trockener» Arthrose unterschieden. Für die verschiedenen Therapien erfolgt auch keine Differenzierung, ob beispielsweise eine femoropatellare Arthrose vorliegt.
Duloxetin (Serotonin- und nur Noradrenalin-Uptake-Hemmer) setze ich nie wegen Arthrose ein, sondern lediglich bei allfällig begleitender depressiver Komponente.

Die als vielversprechend bezeichneten Substanzen zur Hemmung der strukturellen Progression sind erst vage definiert, deren Zukunftpotenzial bleibt offen.
Inhibitoren des Nervenwachstumsfaktors werden bezüglich Schmerzreduktion bei Arthrose zunehmend studiert, hier bleibt aber die mögliche verstärkte Progression der Arthrose selbst ein Fragezeichen.
Die Daten zu Hyaluronsäure und PRP (Platelet-Rich Plasma) werden als wenig überzeugend beschrieben. Tatsache ist, dass gerade Hyaluronsäure sich bei vielen Patienten in der Praxis als ideales Arthrosemittel bewährt und die Nebenwirkungen praktisch vernachlässigt werden können, dies ganz im Gegensatz zu NSAR über Langzeit.

Gar nicht erwähnt (und demzufolge auch nicht näher untersucht) sind Chondroitin- und Glukosaminsulphat.
Die Therapie von Knie- und Hüftarthrose bleibt weiterhin unbefriedigend. Beschränkt man sich in der Praxis auf die wenigen «gesicherten» Therapiemodalitäten, dürfte wohl mancher Patient unzufrieden bleiben. Eine ganz praktische und auf den individuellen Patienten zugeschnittene Therapie mit differenzierter Diagnostik gehört nach wie vor zur Kunst des erfolgreichen praktischen Arztes.